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人間ドック健診 お申し込みフォーム （予定変更もできます）
お申し込みいただいた個人情報は、当健康診断以外の目的には利用いたしません。
（メールアドレス、電話番号［連絡できるもの］のうち、いずれか１つは必須です）
１．区分
必須
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２．お名前
フリガナ（全角カタカナ）
必須
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名
氏名
（全角漢字）
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姓
名
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３．性別
必須
男
女
４．生年月日
必須
年
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日生
５．現在ご加入の健康保険
本人
配偶者
任意継続（退職者）
国民健康保険（自営業の方）
社会保険（政府管掌にご加入の会社へ勤務の方）
共済組合
健康保険組合
その他
６．受診希望
必須
受診希望
01
02
03
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05
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07
08
09
10
11
12
月
希望日 ①
②
③
※このフォームでのお申込みは2週間前までが可能です。
なお、2週間以上の余裕のない方は直接お電話下さい。
※
健診カレンダー
をご覧になって、なるべく複数の希望日をご指定ください。
なお希望日が複数月にかかる場合は、希望日を備考欄に入力してください。
※確定した健診日は当センターからお知らせします。お申し込みいただいた日の
翌開業日（土日祭日を除く）までに、当センターから確認ののメール、又は
お電話をさし上げます。
付加項目
乳房触診
乳房エコー
乳房マンモグラフィ
子宮がん検診
骨密度測定
ＰＳＡ
備考
７．ご自宅住所
必須 （予定変更時は不要です）
郵便番号
-
住所
電話番号
携帯番号
８．ご勤務先
会社から受診される方は必須 （予定変更時は不要です）
勤務先名
電話番号
送付確認（「送る」前にチェック）
